1安全管理の基本姿勢

一般財団法人防府消化器病センターは(以下「当センター」とする)、医療に係る安全管理の基本姿勢として、「質の高い、安全で、温かみのある医療を提供する」ことを理念に掲げ、全職員へ安全意識の浸透を図ります。また、同じく「患者さんの権利とプライバシーを守り」、「高度な医療と人の和を両輪にした全人的医療の提供」を実現するため、具体的な指針として、ここに「安全管理指針」を策定します。
当センターにおいて患者をはじめ全利用者の安全はすべてに優先して確保されなければならないと考えています。

2安全管理のための組織体制と各組織の業務

当センターの安全管理において、組織全体が迅速かつ効果的に機能するため、組織横断的活動を主眼として次の組織および役職等を設置し、その役割分担について明確化します。

「安全管理部」は当センターの安全管理に関し統括的に機能する役割を果します。
また、各種専門委員会を設置し、組織横断的活動を推進します。

(1)安全管理部

安全管理全般に関する業務を統括する防府胃腸病院長直轄の組織。統括安全管理責任者、医療安全管理指導者、感染管理室、感染管理者、感染制御チーム、医療安全管理室、医療安全管理者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者、放射線安全管理責任者、事務安全管理責任者、地域医療連携・相談室、ならびに入退院・在宅療養支援室を設置します。
安全管理上の緊急時においては病院長の下、防府消化器病センターの基幹部門として稼動します。

(2)安全管理会議(月1回)

当センターにおける、安全管理に関連する事項の協議機関とし、議長は防府胃腸病院長が務めます。
常任は病院長、副院長、病院長補佐、事務局長、各委員会の委員長、各部長、部署長、主査ならびに主任とする。
主として、安全管理体制の各組織、各専門委員会決定事項の検討・承認および周知、安全管理部通知事項の周知を責務とする。
安全管理会議メンバーの部署長を各部署の安全管理責任者とします。

(3)医療安全カンファレンス(週1回)

潜在的リスクや感染アウトブレイク兆候の迅速な把握ならびに発生したインシデント・アクシデントへの迅速な対応を可能とするため、週1回の安全管理カンファレンスを開催する。
安全管理会議の常任委員をメンバーとし、医療安全管理、感染管理等に関わる諸問題を共有し対策を協議します。

(4)専門委員会

安全管理体制として次の委員会を設置します。

• 倫理委員会(倫理申請時)
• 医療安全対策委員会(月1回)
• 院内感染対策委員会(月1回)
• 医薬品安全対策委員会(週1回)
• がん化学療法委員会(月1回)
• 医療機器安全対策委員会(年1回)
• 輸血管理委員会(月1回)
• 医療ガス安全管理委員会(年1回)
• 教育委員会(年2回)
• 褥瘡対策委員会(月1回)
• 患者サービス向上委員会(月1回)
• 診療記録管理委員会(月1回)
• DPCコーディング委員会(月1回)
• 防災対策委員会(年4回)
• 給食委員会(月1回)
• 臨床検査適正化委員会(月1回)
• 安全衛生委員会(月1回)
• 広報委員会(月1回)
• システム管理委員会(月1回)

3職員研修に関する基本方針

質の高い安全な医療の提供を実現するためには、従事する医療者の教育が最も重要な事項の一つである。
医療現場で患者に接する一人ひとりの職員が当院の基本的な考え方および必要とされる実際の知識や技術を理解習得することを目的として研修を実施する。
また周知徹底を目的として、必要時には部署ごとの研修を実施する。
安全管理部、安全管理会議、各委員会と協議の上、教育委員会が主体となって行う。

4安全確保を目的とした業務改善

患者ならびに職員の安全確保を主眼として院内の業務改善を実施する。
適切に整理された業務は、質を向上する。安全管理規準、各委員会マニュアル、部署別の業務マニュアルを整備する。
また、安全な医療を実施するための業務改善を目的として、院内におけるインシデント、アクシデントは職種を問わず報告する。
詳細は委員会規程およびマニュアルにおいて取り決める。
事例については分析し、業務プロセスに問題がある場合は対策立案し業務マニュアル等へ反映する。
また、危険予知を習慣とするため、危険予知レポートについても推進する。

重要事項については報告体制に則り、全て病院長ならびに安全管理部へ報告し、対策を検討する責任者を指名し、現実的で適切な立案を推進する。
対策も同様に医療安全管理体制に則って実施する。
安全管理部が主導し「安全管理の為の業務改善計画」としてプロジェクトや部署目標を策定する。

5医療事故発生時対応の基本方針

患者の安全を最優先事項として対応する。
組織として迅速に行動できるよう、安全管理体制に則って行動し、影響拡大を防止する。

6医療従事者と患者の情報の共有に関する基本方針

本指針を含む当センターの安全管理規準については各部署に設置し、常時閲覧が可能となるよう配慮し、閲覧可能であることを公表する。
患者からの要請があれば本指針は開示する。

7患者からの相談への対応方針

患者相談窓口を設置する。
わかりやすい表示とし、相談には迅速に対応する。
地域医療連携・相談室が主たる窓口となり担当する。
相談内容については全て安全管理部、看護部長、病院長へ報告し、必要な場合は安全管理部ミーティングならびに安全管理会議で審議します。
相談による不利益がないよう厳に配慮する。
詳細は患者相談窓口運用規程・マニュアルにて定めます。

8患者からの閲覧の求めに対する方針

患者から本指針の閲覧の求めがあった場合は、相談窓口にて対応し、閲覧の求めに応じます。
また、自由に閲覧できるようホームページに掲載します。

9その他の医療安全推進に必要な基本方針

法的に報告の義務付けられているものについては、法の定めに則り、適切に報告し、また、院内の規程については職員の理解と周知徹底を図ります。

1個人情報の収集・利用・提供

個人情報を保護・管理する体制を確立し、適切な個人情報の収集、利用および提供に関する内部規則を定め、これを遵守します。

2個人情報の安全対策

個人情報への不正アクセス、個人情報の紛失、破壊、改ざんおよび漏洩などに関する万全の予防措置を講じます。
また、委託先(再委託先を含む)に対し必要かつ適切な監督を行ないます。
万一の問題発生時には速やかな是正対策を実施します。

3個人情報の確認・訂正・利用停止

当該本人(患者さん)等からの内容の確認・訂正あるいは利用停止を求められた場合には、別に定める内部規則により、調査の上適切に対応します。

4個人情報に関する法令・規範の遵守

個人情報に関する法令およびその他の規範を遵守します。

5教育および継続的改善

個人情報保護体制を適切に維持するため、職員の教育・研修を徹底し、内部規則を継続的に見直し、改善します。

6診療情報の提供・開示

診療情報の提供・開示に関しては、別に定めます。

7問い合わせ窓口

個人情報に関するお問い合わせは、各部署責任者とします。

1院内感染対策に関する基本姿勢

当院は、安全管理の基本姿勢として、「質の高い、安全で、温かみのある医療を提供する」ことを理念に掲げ、全職員へ安全意識の浸透を図ります。
その中でも院内感染対策は最も重要な事項のひとつであり、組織全体で取り組みます。

2院内感染対策にかかる組織的事項

病院長を委員長とする院内感染対策委員会を毎月開催し、全体としての取り組みについて検証を進めています。
また、安全管理部の感染管理室に感染制御チーム(ICT)を設置し、医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師などの多職種からなるチームで週1回程度院内をラウンドし、実効的な院内感染制御に当たります。
また、各部署で感染管理リンクスタッフを専任し、委員会やICTと協力して部署内における感染対策の徹底を推進しています。

3院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

院内感染対策の基本は教育と考えています。全職員を対象として、その必要性を説くのみならず、必要に応じて職種別の研修を行います。
年に2回、全職員を対象として定期的に院内感染対策研修会を開催します。また、積極的に院外の研修にも参加を促しています。

4感染症の発生状況の報告に関する基本方針

感染症法に定められた届出を初め、院内において検出された耐性菌等については毎週感染情報レポートを作成し、院内に周知しています。
また、検査により所定の菌が検出された場合には、早急に口頭にて主治医へ報告を行うとともに、院内の各部署へ周知しています。
アウトブレイクに迅速に対応するため、検出菌の動向には常時注目しています。

5院内感染発生時の対応に対する基本方針

アウトブレイク・異常発生については検査科の協力のもとICTやリンクスタッフチームできる限り迅速に対応します。 当院は県立総合医療センターを中心として当院を含め市内の4病院で、情報の共有や対策等について連携を取っています。
必要に応じ速やかに、保健所ならびにこれらの医療機関と連携します。

6本指針の閲覧に関する基本方針

本指針については、院内に掲示し、患者様やご家族からの閲覧の求めがあった場合にはこれに応じます。

7院内感染対策の推進のために必要な基本方針

院内感染対策の推進のため、ICTを中心として「院内感染対策マニュアル」を作成し、常に新しい知見に基づいて改定します。 また、マニュアルに定められた事項の周知徹底を図ります。